醫(yī)?；?，是老百姓緊要關(guān)頭的“救命錢(qián)”，分毫皆系民生，容不得半點(diǎn)侵占。然而，一些不法民營(yíng)醫(yī)院為謀取私利在醫(yī)?；鹕洗蚱鹆送嶂饕猓ㄟ^(guò)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，不斷侵蝕醫(yī)?；?。

2023年底，一份涉嫌醫(yī)保詐騙案件相關(guān)線索的材料進(jìn)入福州市長(zhǎng)樂(lè)區(qū)檢察院的視野，一場(chǎng)歷時(shí)兩年多、跨越多部門(mén)協(xié)作的醫(yī)保基金保衛(wèi)戰(zhàn)、關(guān)乎民生福祉的攻堅(jiān)戰(zhàn)就此打響。

日前，長(zhǎng)樂(lè)區(qū)檢察院辦理的福州市首例民營(yíng)醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保詐騙案塵埃落定。經(jīng)過(guò)立案監(jiān)督、一審抗訴、終審判決，7人被以詐騙罪、虛開(kāi)發(fā)票罪判處有期徒刑，最高刑期達(dá)14年6個(gè)月。該案涉及2900多份虛假病歷，涉案金額1200余萬(wàn)元，300余萬(wàn)元已追贓挽損到案，以精準(zhǔn)法律監(jiān)督積極回應(yīng)群眾期盼。

一張普通的醫(yī)?？ǎ瑸楹螘?huì)淪為不法分子的斂財(cái)工具？這背后，是利欲熏心的鋌而走險(xiǎn)，更是一場(chǎng)正義與邪惡的較量。

“優(yōu)惠”噱頭

日前，在長(zhǎng)樂(lè)城區(qū)，某民營(yíng)醫(yī)院大樓顯得尤為冷清，這里已人去樓空。誰(shuí)曾想到，兩年多前，這里每天前來(lái)就醫(yī)的人員還絡(luò)繹不絕。

多年前，這家民營(yíng)醫(yī)院的法定代表人因經(jīng)營(yíng)不善，將醫(yī)院經(jīng)營(yíng)權(quán)承包給了涉案人謝某某，雙方約定法定代表人不變，租金40萬(wàn)元/年，謝某某自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧。

起初，謝某某接手后主打男科項(xiàng)目，可經(jīng)營(yíng)了一段時(shí)間，效益始終不盡如人意，急著賺快錢(qián)的他，很快就動(dòng)起了歪心思。

謝某某深知，普通群眾對(duì)胃腸鏡檢查治療需求大，且中老年人居多，防范意識(shí)較弱。于是，他以中老年人為主要目標(biāo)，將黑手伸向醫(yī)?；?，以此作為牟取暴利的“生意經(jīng)”。

說(shuō)干就干。謝某某拉攏來(lái)另外兩名股東顏某某、于某某，三人一拍即合，職能分工明確：謝某某作為民營(yíng)醫(yī)院的股東會(huì)負(fù)責(zé)人，顏某某擔(dān)任院長(zhǎng)，于某某擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng)。

“胃腸鏡檢查治療只要300元，其他一律不收錢(qián)”“醫(yī)?？ǚ盼疫@，過(guò)兩天再來(lái)取”……2022年4月至2023年9月間，這樣的“優(yōu)惠”宣傳在長(zhǎng)樂(lè)城鄉(xiāng)隨處可見(jiàn)。謝某某等人組織員工張某甲、楊某甲、楊某乙、張某乙等人以“企業(yè)贊助，持醫(yī)?？梢悦赓M(fèi)住院、低價(jià)治療”等為噱頭，通過(guò)招攬、利誘群眾，吸引不少城鄉(xiāng)醫(yī)?？ǔ钟腥说皆撛哼M(jìn)行胃腸鏡檢查治療。 

殊不知，這背后藏著一套環(huán)環(huán)相扣的騙保套路。

“我們多數(shù)都是只交了300元錢(qián)，并把醫(yī)保卡給對(duì)方，然后做了胃腸鏡的檢查和治療?！睋?jù)多數(shù)就診人向公安機(jī)關(guān)坦言，收費(fèi)這么低，他們也頓感蹊蹺，但對(duì)方說(shuō)醫(yī)保會(huì)報(bào)銷(xiāo)，因此他們也沒(méi)太在意。至于收費(fèi)明細(xì)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例及金額，他們也是稀里糊涂。

直到2023年10月，有業(yè)內(nèi)人士發(fā)現(xiàn)其中的“貓膩”后，向長(zhǎng)樂(lè)區(qū)衛(wèi)健局舉報(bào)該民營(yíng)醫(yī)院涉嫌醫(yī)保詐騙，這也成為揭開(kāi)這起醫(yī)保詐騙犯罪鏈條的“鑰匙”。

虛構(gòu)病歷

長(zhǎng)樂(lè)區(qū)衛(wèi)健局收到舉報(bào)后，立即展開(kāi)初步核查，很快發(fā)現(xiàn)涉案醫(yī)院存在虛構(gòu)病歷、虛增胃腸鏡息肉數(shù)量等可疑情形，隨即將涉嫌醫(yī)保詐騙相關(guān)線索材料移送至長(zhǎng)樂(lè)區(qū)醫(yī)保局、公安局和檢察院。

但是，案涉2900多份病歷，面臨案情復(fù)雜、取證困難等難題。長(zhǎng)樂(lè)區(qū)檢察院隨即開(kāi)展提前介入，引導(dǎo)公安機(jī)關(guān)偵查，從而逐步查明了案件事實(shí)：案涉部分病歷系虛假制作，案涉醫(yī)院通過(guò)虛增息肉數(shù)量、虛構(gòu)手術(shù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；?，其金額已達(dá)到詐騙罪立案標(biāo)準(zhǔn)。

為此，長(zhǎng)樂(lè)區(qū)檢察院同步開(kāi)展行政公益訴訟工作，督促相關(guān)職能部門(mén)依法履職，召集公安、衛(wèi)健、醫(yī)保等部門(mén)多次召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，協(xié)調(diào)推進(jìn)案涉2900多份病歷的核查、醫(yī)?；鹑ハ?qū)徲?jì)、緊急止付未撥付醫(yī)?；鸬戎匾C據(jù)固定工作。

“這是最清晰、最直觀的證據(jù)，能直接看出病患真實(shí)息肉數(shù)量等?！背修k檢察官介紹，涉案醫(yī)院病患的原始胃腸鏡底片這一重要證據(jù)的固定，成為案件突破口。

“病患真實(shí)的息肉數(shù)量，與醫(yī)院上報(bào)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的數(shù)量嚴(yán)重不符，有的患者只有一兩顆息肉卻被虛增到二三十個(gè)。此外，該醫(yī)院未采購(gòu)過(guò)ESD手術(shù)（內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)）的耗材，也沒(méi)有實(shí)施該手術(shù)的資質(zhì)，卻在醫(yī)保系統(tǒng)中虛假申報(bào)了200多例ESD手術(shù)的費(fèi)用?！背修k檢察官回憶道。

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該民營(yíng)醫(yī)院存在“影子病床”“影子病人”等現(xiàn)象——整個(gè)醫(yī)院的病床常年空無(wú)一人，卻在醫(yī)保系統(tǒng)中上傳了大量虛假住院記錄，以此騙取報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)。“也就是說(shuō)，不法分子通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)來(lái)騙取醫(yī)保基金?！背修k檢察官說(shuō)。

此外，承辦檢察官還發(fā)現(xiàn)，2023年10月至2024年1月間，顏某某、于某某等人在被舉報(bào)后又以相同手段通過(guò)長(zhǎng)樂(lè)另一家民營(yíng)醫(yī)院實(shí)施騙保行為，兩家民營(yíng)醫(yī)院共計(jì)騙取醫(yī)?；?200余萬(wàn)元。

醫(yī)?；鹆飨蚝翁?？隨著調(diào)查的深入，長(zhǎng)樂(lè)區(qū)檢察院通過(guò)摸排案涉醫(yī)?；鹑ハ蚝蟀l(fā)現(xiàn)，謝某某等人還通過(guò)虛開(kāi)增值稅普通發(fā)票等手段，將騙取的800余萬(wàn)元醫(yī)保資金套取至犯罪分子個(gè)人賬戶，涉嫌虛開(kāi)發(fā)票犯罪，遂將該線索移送公安機(jī)關(guān)督促偵查，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保詐騙全鏈條的精準(zhǔn)打擊。

“必須把案件辦深辦透，讓每一筆被騙的醫(yī)?；鸲加邢侣?，讓犯罪分子無(wú)處遁形?！背修k檢察官的話，道出了辦案團(tuán)隊(duì)的決心。

個(gè)案破局

2024年12月，檢察機(jī)關(guān)以謝某某等7人涉嫌詐騙、虛開(kāi)發(fā)票罪提起公訴。2025年7月，法院作出一審判決，謝某某等4名被告人犯詐騙罪、虛開(kāi)發(fā)票罪，楊某甲等3人犯詐騙罪，7人被分別判處有期徒刑14年6個(gè)月至3年不等的刑罰，并處罰金55萬(wàn)元至2萬(wàn)元不等。

因一審判決未對(duì)起訴書(shū)中詐騙未遂部分事實(shí)予以認(rèn)定，長(zhǎng)樂(lè)區(qū)檢察院經(jīng)研究，于2025年8月以部分事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤為由依法提起抗訴，2025年11月獲福州市中級(jí)人民法院支持改判，以嚴(yán)謹(jǐn)履職守住司法公正底線。

找準(zhǔn)“病灶”，才能開(kāi)對(duì)“藥方”。立案監(jiān)督僅是破局的“先手棋”，唯有打好監(jiān)督“組合拳”，方能徹底贏得這場(chǎng)醫(yī)保基金保衛(wèi)戰(zhàn)。

“醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹让X(qián)’，守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，需要多方發(fā)力。”長(zhǎng)樂(lè)區(qū)檢察院始終堅(jiān)持治罪與治理并重，在辦好案件的同時(shí)，深入剖析案件暴露出的醫(yī)保監(jiān)管、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范等領(lǐng)域的漏洞，打出一套全方位、多層次的監(jiān)督“組合拳”。

針對(duì)辦案中發(fā)現(xiàn)的行業(yè)監(jiān)管等問(wèn)題，檢察機(jī)關(guān)先后向區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)健局、市場(chǎng)監(jiān)管局、稅務(wù)局制發(fā)5份檢察建議書(shū)，推動(dòng)相關(guān)部門(mén)開(kāi)展行業(yè)治理。

在檢察機(jī)關(guān)的推動(dòng)下，長(zhǎng)樂(lè)區(qū)醫(yī)保局對(duì)轄區(qū)內(nèi)470家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展全面檢查，拒付或追回醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)金額754萬(wàn)余元；長(zhǎng)樂(lè)區(qū)衛(wèi)健局對(duì)涉案民營(yíng)醫(yī)院涉嫌出租、出借醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的行為立案查處，對(duì)偽造病歷資料的醫(yī)師予以警告、罰款并吊銷(xiāo)其《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》；長(zhǎng)樂(lè)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局對(duì)36家廣告經(jīng)營(yíng)主體進(jìn)行檢查，對(duì)2家違法發(fā)布醫(yī)療廣告的醫(yī)療機(jī)構(gòu)立案處罰；長(zhǎng)樂(lè)區(qū)稅務(wù)局立案查處11家?guī)椭撻_(kāi)發(fā)票騙取醫(yī)保基金的企業(yè)，追繳稅款5萬(wàn)余元。

為強(qiáng)化警示震懾效應(yīng)，2025年6月，長(zhǎng)樂(lè)區(qū)檢察院還聯(lián)合省市兩級(jí)檢察院，開(kāi)展該案聽(tīng)庭評(píng)議及庭審觀摩活動(dòng)，邀請(qǐng)市、區(qū)兩級(jí)衛(wèi)健、醫(yī)保單位工作人員以及長(zhǎng)樂(lè)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表70余人出席觀摩，以鮮活案例敲響行業(yè)廉潔警鐘。

醫(yī)?；?，是弱者得以庇護(hù)、病者得以救治的希望之源。只有織密監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，堵塞制度漏洞，才能確保醫(yī)?；鸨挥迷诘度猩希嬲蔀槿嗣袢罕姷慕】当Ｕ?。

“我們以立案監(jiān)督打開(kāi)突破口，以追訴漏罪實(shí)現(xiàn)全鏈條打擊，以庭審觀摩強(qiáng)化警示效應(yīng)，以檢察建議推動(dòng)行業(yè)清源，以審判監(jiān)督守護(hù)司法公正?！遍L(zhǎng)樂(lè)區(qū)檢察院相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，該院將進(jìn)一步立足法律監(jiān)督職能，強(qiáng)化數(shù)字賦能，深化行刑銜接，構(gòu)建“懲、治、防”一體化工作格局，切實(shí)守護(hù)好醫(yī)?；鸢踩谰€，讓民生保障更有溫度、更具力度，讓醫(yī)?；鹫嬲蔀榘傩铡岸ㄐ耐琛?。