莆田市涵江區(qū)檢察院“三鏈融合”堵塞醫(yī)保基金監(jiān)管漏洞——

護好百姓“救命錢”

醫(yī)療保障基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全運行關乎民生福祉和社會穩(wěn)定。

莆田市涵江區(qū)檢察院在辦理一起涉醫(yī)療保障基金案件中發(fā)現(xiàn)，涉案定點醫(yī)療機構(gòu)通過變造診療患者醫(yī)學檢測報告等方式騙取國家醫(yī)療保障基金支出，另存在串換醫(yī)用耗材、重復收費等違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為。為此，該院創(chuàng)新構(gòu)建“數(shù)字鏈挖潛、協(xié)同鏈斷根、共治鏈筑基”的“三鏈融合”治理模式，針對性制發(fā)檢察建議2份，堵塞醫(yī)療保障基金監(jiān)管漏洞，推動追回違規(guī)資金。

檢察干警與辦案民警討論案情（黃楓 攝）

數(shù)字鏈挖潛

精準指控

“醫(yī)療保障基金監(jiān)管業(yè)務涵蓋病種分值、年度考核系數(shù)等眾多專業(yè)概念，涉及定點醫(yī)療機構(gòu)住院清算金額、醫(yī)保內(nèi)金額、符合范圍金額、實際報銷數(shù)額等眾多數(shù)據(jù)，給刑事案件審查工作帶來諸多考驗。”辦理這起涉醫(yī)療保障基金案的檢察官告訴記者。

為此，承辦檢察官認真學習《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《莆田市基本醫(yī)療保險基金區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費管理暫行辦法》等，深入了解醫(yī)療保障基金政策。承辦檢察官通過深化數(shù)據(jù)比對，緊緊圍繞案涉患者手術項目住院總費用、符合范圍金、實際報銷數(shù)額等核心數(shù)據(jù)，通過行政監(jiān)管部門監(jiān)管系統(tǒng)進行查詢穿透，逐人逐月還原相關數(shù)據(jù)，并結(jié)合涉案醫(yī)院資金賬戶流水逐月逐年比對，形成一一對應關系，為后續(xù)案件辦理夯實基礎。

同時，為排除合理懷疑、實現(xiàn)精準指控，承辦檢察官委托司法審計機構(gòu)對涉案診療項目住院費用、醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌基金支付情況及實際發(fā)生額等進行司法審計，最終認定涉案定點醫(yī)療機構(gòu)通過變造診療項目醫(yī)學檢測報告，騙取國家醫(yī)療保障基金4萬余元。

協(xié)同鏈斷根

追回資金

為強化打擊效果，涵江區(qū)檢察院堅持協(xié)同思維，持續(xù)加強與醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門的聯(lián)系，凝聚打擊醫(yī)保詐騙工作合力。

在政策把握方面，涵江區(qū)檢察院商請醫(yī)療保障行政部門指派專業(yè)人員配合開展工作，協(xié)助查閱、復制有關專業(yè)資料；在辦案數(shù)據(jù)方面，強化與醫(yī)療保障基金中心的交流，強化分析比對，核算醫(yī)療保障基金損失數(shù)額；在事實認定方面，積極引導偵查機關有效偵查，協(xié)同偵查機關對涉案定點醫(yī)療機構(gòu)診療設備進行調(diào)查，并向衛(wèi)健部門調(diào)取相關設備合格證書等，有力打破被告人——該醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師關于診療設備故障的辯解，最終其選擇認罪認罰。今年1月，經(jīng)涵江區(qū)檢察院提起公訴，被告人被法院判處有期徒刑11個月、緩刑1年3個月，并處罰金1萬元。

之后，涵江區(qū)檢察院堅持“打擊犯罪與追贓挽損并重”的辦案理念，積極推動醫(yī)保監(jiān)管部門追回涉案醫(yī)療保障基金，維護醫(yī)療保障基金安全。目前，案涉被騙醫(yī)療保障基金以及被違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金已被悉數(shù)追回。

共治鏈筑基

強化治理

針對案件暴露的日常監(jiān)管檢查力度不足、醫(yī)療保障基金政策宣傳不到位等問題，涵江區(qū)檢察院堅持治罪與治理并重，通過“檢察建議+法治宣傳”，將辦案職能向社會治理延伸。該院積極向醫(yī)療保障基金監(jiān)管部門制發(fā)檢察建議，推動其不斷順應不同政策背景下新生犯罪手法的變化，壓實監(jiān)管主體責任、提升監(jiān)管能力；堅持誰執(zhí)法誰普法、同參與同普法，壓實普法責任，多渠道廣普及、多部門強協(xié)同。

今年以來，涵江區(qū)檢察院堅持以案釋法，強化日常宣傳，依托“檢察下鄉(xiāng)”等活動，深入社區(qū)、醫(yī)院、學校等重點場所，持續(xù)開展醫(yī)療保障基金政策及相關法律法規(guī)的宣傳，提升宣傳的針對性和覆蓋面，營造醫(yī)療保障基金“不敢騙、不能騙”的良好社會氛圍，持續(xù)強化“誠信醫(yī)?！苯ㄔO，共同守護醫(yī)療保障基金安全。

接下來，涵江區(qū)檢察院將繼續(xù)堅持問題導向，協(xié)助推進醫(yī)保領域全鏈條打擊治理，實現(xiàn)醫(yī)療保障基金管理高質(zhì)量發(fā)展，確保每一分醫(yī)療保障基金都用于增進人民健康福祉。